一、病历的功能

1.诊治疾病的原始记录

2.医学科研与教育的基础资料

3.支付凭证

4.真实反映医院的服务质量和医疗质量

5.法律的可靠证据

内部责任分配证据

医疗纠纷认定证据

对第三者的证据

病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。

因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。

因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。

《侵权责任法》第五十八条

患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。

注意！这时例外地实行“推定过错”的情形

推定过错使医方面临巨大风险

有关病历的内容占到三分之二，病历必将成为攻击的主要目标

其中每一条都会成为将来医患矛盾的焦点

二、病历书写引发的法律问题

1、病历中关键内容的伪造

案例1：泌尿外科某大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。

医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是某大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。

后果：

原鉴定因使用伪造病历而无效；

伪造的手术记录作废；

原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定；

医院按照完全责任赔偿13万（即使不改手术记录本案医院可能胜诉，最多赔偿2~3万元）。

警示：

病历伪造是最不能容忍的恶劣行为

直接导致病历丧失法律证据的真实性

重新鉴定机会可能丧失

责任程度被数倍扩大

2、病历内容的随意杜撰

案例2：妇科某医师管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，某医师就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把第二天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以某医师的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。

后果：

提前写好的手术记录被指为“伪造病历”

真实手术记录反而无法进入病历

欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据

医方不战而败，直接被推定责任

损失可能巨大

警示：

严重违规杜撰病历等同于伪造

同样产生直接推定责任的法律后果

在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任

对病历的不严肃对待付出沉痛代价

3、病历的随意“整理”

案例3：一例高标的医疗诉讼案件中发生突发状况——医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有全套的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高标准要求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也有很多差别的病程记录，医院该如何应对？

后果：

被整理的病历同样被指“伪造”

证据因欠缺真实性而可能“失效”

一旦失效将造成巨额损失

患方不合法取得的证据也有一定法律效力

警示：

一切源于对病历法律意义的无知

医生在钻研医学的同时也要懂一些法律

优秀的医学文书不等于优秀的法律文书

优秀病历要重新定义——优秀病历不是修改出来的

4、细节“小疏忽”造成的“大麻烦”

案例4：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，一个细节让医院陷入被动。即患者到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多，医嘱单“尸体料理”医嘱的时间是凌晨三点多，而病历上粘贴的“直线心电图”的时间是凌晨五点多。

后果：

病历问题和医生资质问题成为对方攻击焦点

一审判决已经出现巨额赔偿

细节缺陷导致社会误解

对医院造成财产和声誉双损失

警示:

细节决定命运

医院精细管理的重要性

通过不良事件报告制度提早发现隐患

站在对手的角度思考问题

三、如何写好病历？（基础篇——写好一份医学文书）

1.打好医学基本功

医学知识和能力培养是写好病历的基础

清晰的医学思维模式是写好病历的关键

最基本的文字功底要具备

深刻理解病历的价值

2、最基本的书写要求

客观、真实、准确、及时、完整、规范

病历书写应当使用正确的墨水

原则上用中文，外文缩写要规范，

必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语

3、最基本的医学素质

主诉言简意赅，重点突出

病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）

形式上至少符合一般格式要求

内容上至少不能自相矛盾

诊断符合ICD标准（国际疾病分类）

首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件

重要辅助检查必须在病程记录中体现

4、严格的时限要求

病历必须在规定的时间内完成

首次病程：8小时住院记录：24小时

首次查房：48小时出院记录：出院24小时内

手术记录：术后24小时术后病程：术后即刻

阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后6小时

死亡记录：死亡后24小时死亡讨论：死亡后一周

四、如何写好病历？（提高篇——写好一份法律文书）

前提：转变认识

病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变

写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）

1、注意病历上的签名

所有签名必须手写，不得打印

绝不允许代签名

签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可以造成巨额赔偿

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）

需上级医师签名的项目：

1.入院记录

2.上级医师查房

3.穿刺操作记录

4.交接班记录

5.转入转出记录

6.阶段小结

7.术前小结

8.术后记录

9.抢救记录和死亡情况记录

10.出院记录和死亡记录

2、病历修改方式符合规范

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹

3、患者的签字

卫生部《病历书写基本规范》

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

《侵权责任法》第55条、56条

第55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第56条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

不具备完全民事行为能力人

－不满十八岁的未成年人

－不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人

我国《民法通则》规定的监护人有以下三种情况：

（1）被监护人的近亲属，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。

（2）关系密切的其他亲属和朋友。这些人虽然与近亲属不同，没有必须担任监护人的法律上的义务，但是，有些是自愿承担监护责任的，经所在单位或者居委会、村委会同意，可以担任监护人。

（3）如果没有上述监护人，则由社会和国家负责，由所在单位或者居委会、村委会或者民政部门担任监护人。

4、门（急）诊病历书写要求

门（急）诊病历内容包括

门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

门（急）诊病历首页内容应当包括

患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括

患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

5、初诊病历记录和复诊病历记录

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

6、住院病历书写内容及要求

住院病历内容包括13种

住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

旧版16种

将住院志改为入院记录，但仅限于名称更改，内容不变

对现病史记录提出5项内容要求

发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况

既往史增加食物过敏史

对个人史中的婚育史、月经史、家族史提出具体书写要求

辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

包含23种文件（见第22条）

7、打印病历内容及要求

打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。