梁硕南

《深圳市社会医疗保险办法》已经2013年8月15日市政府第五届九十一次常务会议审议通过，自2014年1月1日起施行。现将《深圳市社会医疗保险办法》（下称办法）主要内容解读如下：

一、社会医疗保险制度的层次和形式

1、政府建立基本医疗保险和地方补充医疗保险。

2、基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档、二档、三档三种形式。

二、参保及缴费

1、用人单位和职工应当共同缴纳社会医疗保险费。用人单位应当为其本市户籍职工参加基本医疗保险一档，为其非本市户籍职工在基本医疗保险一档、二档、三档中选择一种形式参加。

2、职工参加基本医疗保险一档的，以本人月工资总额8%的标准按月缴费，其中用人单位缴交6%，个人缴交2%。本人月工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资300%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的300%缴费；月工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，按本市上年度在岗职工月平均工资的60%缴费。

职工参加基本医疗保险二档的，以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%按月缴费，其中用人单位缴交0.5%，个人缴交0.2%。

职工参加基本医疗保险三档的，以本市上年度在岗职工月平均工资的0.5%按月缴费，其中用人单位缴交0.4%，个人缴交0.1%。

职工个人缴交部分由用人单位代扣代缴。

3、非在职人员按办法第八的规定参加基本医疗保险，按办法第十条至第十五条的规定缴费。

4、在本市按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员，其基本医疗保险累计缴费年限和本市实际缴费年限达到以下规定的，可停止缴费并继续享受基本医疗保险待遇：

（1）2014年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满15年，其中本市实际缴费年限满10年；

（2）2015年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满16年，其中本市实际缴费年限满11年；

（3）2016年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满17年，其中本市实际缴费年限满12年；

（4）2017年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满18年，其中本市实际缴费年限满13年；

（5）2018年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满19年，其中本市实际缴费年限满14年；

（6）2019年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满20年，其中本市实际缴费年限满15年；

（7）2020年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满21年，其中本市实际缴费年限满15年；

（8）2021年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满22年，其中本市实际缴费年限满15年；

（9）2022年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满23年，其中本市实际缴费年限满15年；

（10）2023年办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满24年，其中本市实际缴费年限满15年；

（11）2024年及以后办理按月领取养老保险待遇手续的人员，累计缴费年限满25年，其中本市实际缴费年限满15年。

在本市按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员，不满前款规定缴费年限的，可由其本人继续缴费至规定年限后，停止缴费并继续享受基本医疗保险待遇。选择参加基本医疗保险一档的，按其基本养老金或退休金的11.5%按月缴费；选择参加基本医疗保险二档的，按本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%按月缴费。

按国家规定的医疗保险关系转移接续办法办理转移的市外医疗保险缴费年限纳入本条的累计缴费年限计算。

5、按规定停止缴费并继续享受基本医疗保险待遇的人员，参加基本医疗保险一档满15年的享受基本医疗保险一档待遇，不满15年的享受基本医疗保险二档待遇。

前款人员参加基本医疗保险一档不满15年的，可申请由其本人继续参加基本医疗保险一档至15年后享受基本医疗保险一档待遇。经市社会保险机构核准后，其医疗保险形式不再变更。继续缴费人员中断缴费期间，不享受医疗保险待遇。

6、达到法定退休年龄并在本市继续缴纳养老保险费的人员，按在职人员有关规定缴费并享受待遇。其中参加基本医疗保险一档的缴费基数按其养老保险缴费基数确定；缴费基数低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的，以本市上年度在岗职工月平均工资的60%为缴费基数。

7、参加基本医疗保险的人员同时参加地方补充医疗保险。参加基本医疗保险一档的人员按其缴费基数的0.2%按月缴费；参加基本医疗保险二档的人员按其缴费基数的0.1%按月缴费；参加基本医疗保险三档的人员按其缴费基数的0.05%按月缴费。

在职人员的地方补充医疗保险费由用人单位按月缴纳，其他人员按其基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。

8、按照国家规定在其他地区参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗的，不得同时参加本市社会医疗保险，不得重复享受社会医疗保险待遇。

9、社会医疗保险费由参保单位或参保人的开户银行按月托收后，转入市社会保险机构在银行开设的社会保险基金账户。

10、参保单位依本办法为职工选择参加的基本医疗保险形式，在医疗保险年度内不得变更。基本医疗保险不同形式的参保年限合并计算。

原综合医疗保险的参保年限视同为基本医疗保险一档的参保年限；原住院医疗保险的参保年限视同为基本医疗保险二档的参保年限；原农民工医疗保险的参保年限视同为基本医疗保险三档的参保年限。

三、基金管理

1、参保单位和参保人缴交的基本医疗保险费进入基本医疗保险基金。

基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成，统筹基金由大病统筹基金、社区门诊统筹基金和调剂金组成。

参保单位和参保人缴交的地方补充医疗保险费进入地方补充医疗保险基金。地方补充医疗保险基金不设个人账户。

2、参保人发生的医疗费用中属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的（以下简称基本医疗费用）由基本医疗保险基金按本办法规定支付；属于地方补充医疗保险支付范围的（以下简称地方补充医疗费用）由地方补充医疗保险基金按本办法规定支付。

3、市社会保险机构为基本医疗保险一档参保人建立个人账户，主要用于支付门诊医疗费用，具体比例如下：

（一）参保人按8%缴交基本医疗保险费的，按缴费基数的5%按月计入个人账户；其中年满45周岁的，按缴费基数的5.6%按月计入个人账户；

（二）参保人按11.5%缴交基本医疗保险费的，按缴费基数的8.05%计入个人账户；其中一次性缴交医疗保险费的，其应划入个人账户的金额按月计入个人账户；

（三）参保人停止缴费并继续享受基本医疗保险一档待遇的，以本市上年度在岗职工月平均工资的60%为划入基数，按划入基数的8.05%按月计入个人账户，费用由大病统筹基金支付。

基本医疗保险一档缴费的其余部分进入大病统筹基金，用于支付本办法规定的医疗费用。

4、市社会保险机构征收的基本医疗保险二档和三档的医疗保险费，应当按本市上年度在岗职工月平均工资的0.2%计入社区门诊统筹基金，1元计入调剂金，其余部分计入大病统筹基金。参保人停止缴费并继续享受基本医疗保险二档待遇的，划入社区门诊统筹基金和调剂金的费用，由大病统筹基金支付。

社区门诊统筹基金用于支付基本医疗保险二档和三档参保人在选定社康中心发生的门诊基本医疗费用；调剂金用于选定社康中心结算医院之间的基本医疗费用调剂；大病统筹基金用于本办法规定的基本医疗费用等支出。

5、除本办法规定可在本市继续参保的人员外，参保人达到法定退休年龄时养老保险待遇或退休金领取地不在本市的，应将其基本医疗保险关系转移至养老保险关系或退休关系所在地，终结本市的医疗保险关系。

参保人跨省、自治区、直辖市流动就业的，其基本医疗保险关系转移接续依照国家有关规定执行。

参保人在广东省内跨地区流动就业的，其基本医疗保险关系转移接续依照广东省有关规定执行。

参保人个人账户无法转移的，提供转入地社会保险机构相关证明，可申请一次性领取个人账户余额。

参保人出境定居或丧失国籍的，可申请一次性领取个人账户余额，并终结在本市的医疗保险关系。

参保人死亡的，个人账户余额由其继承人申请一次性领取，并终结医疗保险关系；一次性缴交医疗保险费中尚未划入个人账户的部分转入基本医疗保险大病统筹基金。

四、就医与转诊

1、基本医疗保险参保人按以下规定就医的，享受医疗保险待遇：

（1）基本医疗保险一档参保人在市内定点医疗机构就医；

（2）基本医疗保险二档参保人门诊在选定社康中心就医，经结算医院同意，可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医；住院及门诊大病在市内定点医疗机构就医；

（3）基本医疗保险三档参保人门诊在选定社康中心就医，经结算医院同意，可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医；门诊大病在市内定点医疗机构就医；住院在选定社康中心的结算医院就医；

（4）符合本办法规定的其他就医情形。

2、基本医疗保险二档、三档参保人，应当选定本市一家社康中心作为门诊就医的定点医疗机构。有用人单位的，由其用人单位选定；无用人单位的，由其本人选定。

参保人可变更所选定的社康中心或其他定点医疗机构，自变更生效次月起在变更后的社康中心或定点医疗机构门诊就医。

3、基本医疗保险二档参保人门诊就医转诊、基本医疗保险三档参保人门诊和住院就医转诊的，应经原结算医院同意。转诊应逐级转诊或转诊到市内同级有专科特长的医疗机构，转出医院应向接受转诊的医院出具转诊证明。

4、（办法第三十五条）参保人在本市市内定点医疗机构就医时，有下列情形之一的，可转往市外医疗机构就医：

（1）所患病种属于市社会保险行政部门公布的转诊疾病种类；

（2）经本市市属三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；

（3）属于本市市属三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的当地医疗保险定点医疗机构。

5、（办法第三十六条）符合本办法第三十五条规定情形的参保人转往市外医疗机构就诊的，按照以下程序办理：

（1）填写市外转诊申请表；

（2）收诊医院主诊医生或科主任出具意见；

（3）医院的医疗保险工作机构审核并加盖医院公章。

转出的定点医疗机构应同时将转诊信息报市社会保险机构备案。

参保人转往本市定点的市外医疗机构就医的，可凭转诊申请表办理记账；转往市外其他医疗机构发生的医疗费用由其本人先行支付后，向市社会保险机构申请审核报销。

6、参保人转往市外就诊后，需要再转诊的，应当由就诊的市外医疗机构出具再转诊证明。

7、本市户籍参保人及达到法定退休年龄的参保人在市外长期居住的，可在其长期居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案。

8、本市直通车企业参保人长期派驻在市外工作的，可在工作所在地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案。

本条规定的人员，在备案定点医疗机构发生的医疗费用，由其本人先行支付后，向市社会保险机构申请审核报销。

9、基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金按以下方式支付医疗保险待遇：

（1）参保人医疗费用中应当由基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金支付的部分，由市社会保险机构与定点医疗机构或定点零售药店按协议约定结算；

（2）参保人医疗费用属于个人账户支付范围的，由本市定点医疗机构或定点零售药店从参保人的个人账户中划扣；个人账户不足支付的，应当由参保人现金支付；

（3）参保人医疗费用使用家庭成员个人账户支付的，由本市定点医疗机构从其提供的家庭成员个人账户中划扣；

（4）在非本市定点医疗机构发生的医疗费用，由参保人先行支付后向市社会保险机构申请报销，市社会保险机构按本办法的规定予以审核，符合条件的予以支付。

10、基本医疗保险二档、三档参保人就医发生的门诊医疗费用有下列情形的，由本人先行支付后凭有关单据和资料到结算医院或指定的医疗机构申请审核报销：

（1）经结算医院同意转诊到非结算医院发生的门诊医疗费用；

（2）因工外出或出差在非结算医院急诊抢救发生的门诊医疗费用；

（3）因就诊的定点医疗机构发生电脑故障、社会保障卡损坏或补办期间不能记账的。

11、参保人发生的住院医疗费用或基本医疗保险一档参保人发生的门诊医疗费用，有下列情形的，由本人先行支付后凭有关单据和资料到就诊的医疗机构申请审核报销：

（1）经医院同意，住院时凭医生处方在院外购买基本医疗保险或地方补充医疗保险目录范围内的药品；

（2）经医院同意，住院时在院外进行基本医疗保险或地方补充医疗保险目录范围内的诊疗项目；

（3）因就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因社会保障卡损坏或补办期间不能记账的。

12、参保人先行支付医疗费用的，应在费用发生或出院之日起十二个月内申请报销，逾期不予报销。

13、参保人在定点医疗机构就医时应出示本人的社会保障卡。定点医疗机构在接受参保人就医时，应查验参保人社会保障卡并可要求参保人提供身份证明。

定点医疗机构确定参保人所持社会保障卡为其本人的，应对其发生的医疗费用按规定予以记账；无法确定参保人所持社会保障卡为其本人的，可拒绝为其提供医疗保险服务。

五、医疗保险待遇

1、参保人自办理参保手续、缴交医疗保险费次月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。每月20日前申报参保的，按当月参保处理；每月20日后申报参保的按次月参保处理。

参保单位、参保人中断缴交医疗保险费的，自中断缴交的次月1日起，停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但其个人账户余额可继续使用。

2、基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准的目录按照国家及广东省公布的目录执行。

地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目范围、大型医疗设备检查和治疗项目范围按市社会保险行政部门会同市卫生部门制定公布的目录执行。

特殊医用材料、人工器官、单价在1000元以上的一次性医用材料的范围及其列入基本医疗保险统筹基金记账范围的最高支付限额，按市社会保险行政部门公布的范围和最高支付限额执行。

3、基本医疗保险一档参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用、在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构医生开具的处方购买医疗保险目录范围内药品的费用，个人账户不足支付部分由个人自付。

基本医疗保险一档参保人连续参保满一年，在同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%，参保人年满70周岁以上的支付80%。

享受前款规定待遇的参保人不享受第四十九条规定的待遇。

享受本办法第五十条、第五十一条、第五十二条、第五十三条规定待遇的，不享受本条第二款规定的待遇。

4、基本医疗保险一档参保人个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资5%的，超过部分可用于支付以下费用：

（1）本人在定点零售药店购买基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用；

（2）本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用；

（3）本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属的健康体检、预防接种费用；

（4）国家、广东省及本市规定的其他医疗费用。

5、（第四十九条）基本医疗保险一档参保人在本市定点社康中心发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，70%由其个人账户支付，30%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付，但以下项目费用除外：

（1）口腔科治疗费用；

（2）康复理疗费用；

（3）大型医疗设备检查治疗费用；

（4）市政府规定的其他项目费用。

6（第五十条）基本医疗保险一档参保人在本市定点医疗机构门诊做大型医疗设备检查和治疗所发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用，80%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付。

7（第五十一条）参保人有下列情形之一的，享受门诊大病待遇：

（1）慢性肾功能衰竭门诊透析；

（2）列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药；

（3）恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗；

（4）血友病专科门诊治疗；

（5）再生障碍性贫血专科门诊治疗；

（6）地中海贫血专科门诊治疗；

（7）颅内良性肿瘤专科门诊治疗；

（8）市政府批准的其他情形。

8（第五十二条）参保人申请享受门诊大病待遇的，应向市社会保险机构委托的医疗机构申请认定，经市社会保险机构核准后，凭大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构就医。

参保人连续参保时间满36个月的，自其申请之日起享受大病门诊待遇；连续参保时间未满36个月的，自市社会保险机构核准之日起享受大病门诊待遇。享受大病门诊待遇的参保人发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用，分别由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按以下比例支付：

（1）连续参保时间未满12个月的，支付比例为60%；

（2）连续参保时间满12个月未满36个月的，支付比例为75%；

（3）连续参保时间满36个月的，支付比例为90%。

9、（第五十三条）参保人因病情需要发生的普通门诊输血费，基本医疗保险一档参保人由基本医疗保险大病统筹基金支付90%，基本医疗保险二档和三档参保人由基本医疗保险大病统筹基金支付70%。

10、基本医疗保险二档、三档参保人在本市选定社康中心发生的门诊医疗费用按以下规定处理：

（1）属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；

（2）属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高支付金额不超过120元。

参保人因病情需要经结算医院同意转诊到其他医疗机构发生的门诊医疗费用，或因工外出、出差在非结算医院发生的急诊抢救门诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按前款规定支付标准的90%报销；其他情形在非结算医院发生的门诊医疗费用社区门诊统筹基金不予报销。

社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每位基本医疗保险二档、三档参保人的门诊医疗费用，总额最高不得超过1000元。

11、参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，未超过起付线的由参保人支付；超过起付线的部分，分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。

起付线按照医院级别设定，市内一级以下医院为100元，二级医院为200元，三级医院为300元；市外医疗机构已按规定办理转诊或备案的为400元，未按规定办理转诊或备案的为1000元。参保人转诊到不同医院住院治疗的，分别计算起付线。

12、参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分，按以下规定支付：

（1）参保人已在本市按月领取职工养老保险待遇及按11.5%缴交基本医疗保险费的，支付比例为95%；

（2）基本医疗保险一档参保人按8%缴交基本医疗保险费的及基本医疗保险二档参保人未在本市按月领取职工养老保险待遇的，支付比例为90%；

（3）基本医疗保险三档参保人按规定在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院就医的，支付比例分别为85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用，按就诊医院的住院支付标准的90%支付。

13、参保人住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官，由基本医疗保险大病统筹基金按下列规定支付，但最高支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格：

（1）属于国产材料的，按实际价格的90%支付；

（2）属于进口材料的，按实际价格的60%支付。

14、参保人住院床位费由基本医疗保险大病统筹基金按实际住院床位费支付，但不得超过下列规定标准：

（1）基本医疗保险一档、二档参保人，最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房A级房间双人房床位费政府指导价格的第一档；

（2）基本医疗保险三档参保人，最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房B级房间三人房床位费政府指导价格的第一档。

15、在本市按月领取职工养老保险待遇或退休金并继续享受基本医疗保险一档待遇的参保人，在领取养老保险待遇或退休金的次月，由地方补充医疗保险基金一次性支付500元体检补贴并按下列标准按月支付体检补助，划入个人账户：

（1）未满70周岁的，每月20元；

（2）满70周岁的，每月40元。

16、基本医疗保险基金和地方补充医疗保险基金设定支付限额。基本医疗保险基金按本办法规定支付的基本医疗费用超过其支付限额的部分，由地方补充医疗保险基金在其支付限额内支付。

参保人在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用超出地方补充医疗保险基金支付限额的部分，由地方补充医疗保险基金支付50%。

17、每个医疗保险年度基本医疗保险统筹基金支付限额，根据参保人连续参加基本医疗保险的时间按下列标准执行：

（1）连续参保时间不满6个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的1倍；

（2）连续参保时间满6个月不满12个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的2倍；

（3）连续参保时间满12个月不满24个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的3倍；

（4）连续参保时间满24个月不满36个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的4倍；

（5）连续参保时间满36个月不满72个月的，为本市上年度在岗职工平均工资的5倍；

（6）连续参保时间满72个月以上的，为本市上年度在岗职工平均工资的6倍。

18、每个医疗保险年度地方补充医疗保险基金的支付限额，根据参保人连续参加地方补充医疗保险的时间按下列标准执行：

（1）连续参保时间不满6个月的，为1万元；

（2）连续参保时间满6个月不满12个月的，为5万元；

（3）连续参保时间满12个月不满24个月的，为10万元；

（4）连续参保时间满24个月不满36个月的，为15万元；

（5）连续参保时间满36个月不满72个月的，为20万元；

（6）连续参保时间满72个月以上的，为100万元。

19、连续参保时间是指参保人在本市实际缴纳医疗保险费的连续时间。参保人在医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保时间合并计算；超过3个月的，重新计算。

参保人一次性缴交医疗保险费的，自其缴交月的次月1日起逐月计算其连续参保时间。

用人单位按本办法规定参加并补缴应当缴纳的社会医疗保险费、滞纳金后，补缴前后的参保时间合并计算为连续参保时间。

20、参保人按本办法规定转诊在市外医疗机构发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销，其中属于个人账户支付的门诊医疗费用，从其个人账户扣减。

21、按本办法规定办理备案的一档参保人在市外医疗机构发生的医疗费用以及二档、三档参保人在市外医疗机构发生的住院医疗费用，经参保人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准予以报销，其中属于个人账户支付的门诊医疗费用，从其个人账户扣减。

22、参保人未按本办法规定办理转诊、备案在本市市外定点医疗机构、市外非本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，分别按本办法规定支付标准的90%、70%支付。

参保人未按本办法规定办理转诊、备案，在非本市定点医疗机构门诊发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，但属于个人账户支付范围的，在个人账户余额中扣减。

23、基本医疗保险三档参保人未按本办法规定办理转诊手续到结算医院外的本市市内定点医疗机构发生的住院医疗费用，由医疗保险基金按本办法规定应支付标准的90%支付。

24、参保人住院期间变更医疗保险形式的，其住院医疗费用按入院时医疗保险形式的待遇标准执行。

参保人符合出院标准、应当出院而不出院的，自其应当出院之日起发生的住院医疗费用由其本人负担，医疗保险基金不予支付。

25、参保人因下列情形之一发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：

（一）除本办法第四十七条、四十八条规定情形外自购药品的；

（二）应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的；

（三）应当由第三人负担的；

（四）应当由公共卫生负担的；

（五）到国外、港、澳、台就医的；

（六）国家、广东省及本市规定的基金不予支付的情形。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人可按国家有关规定向市社会保险机构申请先行支付。

26、参保人应当凭医疗费用的原始凭证申请报销，市社会保险机构对已报销的凭证不予审核报销。

六、监督检查

1、市社会保险机构应将参保人医疗保险参保情况和待遇享受情况以社会保险个人权益记录方式定期免费寄送参保人。

参保人与市社会保险机构约定，以登录社会保险个人服务网页、传真、电子邮件、手机短信等形式获取个人权益记录的，市社会保险机构不再另行寄送。

2、参保人遗失社会保障卡的，应及时向市社会保险机构挂失；参保人申办新卡期间发生的医疗费用由其本人先行支付，在领取新卡后持新卡及病历等相关资料按本办法的相关规定申请报销、补记账或从其个人账户中扣减。

3、参保人的社会保障卡遗失造成医疗保险统筹基金损失的，市社会保险机构可向医疗机构或冒用人追偿。参保人社会保障卡遗失而未挂失导致其社会保障卡被冒用的，造成的个人账户损失由其本人承担。

4、参保人对定点医疗机构界定的出院日期有异议的，可向市社会保险机构申请裁定，市社会保险机构应安排社会保险医疗专家咨询委员会提出专家意见，自受理之日起10个工作日内确定应出院日期。

5、市社会保险机构发现社会保障卡使用异常的，为避免医疗保险基金和参保人遭受损失，可暂停该社会保障卡的记账功能，并通知参保人说明情况。社会保障卡暂停记账期间发生的医疗费用由参保人支付，经核查没有违规情形的，市社会保险机构应当恢复该社会保障卡记账功能并按本办法规定报销暂停期间发生的医疗费用。

七、法律责任

1、用人单位不办理社会保险登记的，由市社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额三倍的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员分别处以三千元罚款。

2、用人单位未按本办法规定缴纳社会医疗保险费的，职工应当在知道或者应当知道之日起两年内向市社会保险机构投诉、举报。

用人单位未按本办法规定缴纳社会医疗保险费的，由市社会保险行政部门责令限期改正并补缴应当缴纳的社会医疗保险费；逾期未履行的，处以与欠缴数额等额的罚款。

用人单位未按本办法规定缴纳社会医疗保险费超过两年未被发现和投诉举报的，市社会保险行政部门不再查处。

3、用人单位补缴社会医疗保险费的，自欠缴之日起按日加收万分之五的滞纳金。

用人单位申请补缴两年以外医疗保险费或个人缴费人员申请补缴医疗保险费的，市社会保险机构不予受理。

4、用人单位应当参加社会医疗保险而未参加的，其职工发生的医疗费用，由用人单位按照本办法规定的待遇标准支付。

用人单位参加社会医疗保险并补缴应当缴纳的社会医疗保险费、滞纳金后，参保人新发生的医疗费用由医疗保险基金按照本办法的规定支付。

5、参保人有违反医疗保险规定下列情形之一的，市社会保险机构可暂停其社会保障卡记账功能3个月；造成医疗保险基金损失的，暂停记账功能12个月。社会保障卡暂停记账期间，参保人发生的医疗费用符合医疗保险基金支付范围的，可申请报销，但医疗保险统筹基金支付的待遇减半支付。

（1）转借社会保障卡供他人使用的；

（2）通过以药易药、以药易物或倒卖药品套取基本医疗保险基金的；

（3）采用多次就医方式获取统筹基金支付的药品超出正常剂量的。

6、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会医疗保险待遇的，由市社会保险行政部门按第一百零四条规定处理，责令退回，并处骗取金额五倍的罚款；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

7、医疗保险关系行政相对人对市社会保险行政部门、市社会保险机构作出的具体行政行为不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

八、特殊规定

1、企业可按不超过职工工资总额的4%提取企业补充医疗保险费，用于支付企业补充医疗保险待遇，从职工福利费中列支。

2、本市城市化人员以股份合作有限公司作为用人单位参加医疗保险并缴费。

3、参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员，在退休前已参加本市社会医疗保险的，其基本医疗保险按在本市按月领取养老保险待遇人员的规定办理；需要继续缴纳基本医疗保险费和地方补充医疗保险费的，分别按月以本市上年度在岗职工月平均工资的11.5%和0.2%缴纳，由原用人单位按应缴的年限一次性缴足应缴的医疗保险费。

4、达到法定退休年龄、未在本市领取养老保险待遇的参保人，应按市社会保险机构规定的指纹采集方式提供其本人的指纹，并在以后每年的相应月份内向市社会保险机构提供一次指纹；未按时提供的，市社会保险机构自次月起停止支付医疗保险待遇；补充提供指纹后，市社会保险机构自提供次月起继续支付医疗保险待遇。停止支付期间，参保人发生的医疗费用由其先行支付，补充提供指纹后按有关规定申请报销。

市社会保险机构应妥善保存参保人的指纹资料，不得用于其他用途。

参保人无法提供指纹的，应按市社会保险机构的要求每年提供有效的生存证明材料。

5、市上年度在岗职工月平均工资以市统计部门公布的数据为准。本办法中所指市上年度在岗职工月平均工资，上半年按上两年度本市在岗职工月平均工资计算，下半年按上年度本市在岗职工月平均工资计算。

6、本办法所指医疗保险年度为当年7月1日至次年6月30日。

7、在本办法实施前由我市养老保险基金支付医疗保险费的退休人员和一次性缴纳医疗保险费的人员，其资金渠道仍按原规定执行。

在本办法实施前已享受按月支付体检补助的人员，由地方补充医疗保险基金继续支付。

参保人在本办法实施前经市社会保险机构核准认定为门诊大病的，其发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用的记账比例仍分别为90%和80%。

8、本市生育保险制度实施之前，年满18周岁且未达法定退休年龄的基本医疗保险一档、二档参保人按下列规定同时参加生育医疗保险：

（一）基本医疗保险一档参保人，按其基本医疗保险缴费基数的0.5%按月缴交生育医疗保险费；

（二）基本医疗保险二档参保人，按其基本医疗保险缴费基数的0.2%按月缴交生育医疗保险费。

在职人员的生育医疗保险费由用人单位缴交，其他人员的缴费渠道和缴费方式分别按其缴交基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。

生育医疗保险参保人符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）仍按原标准由生育医疗保险基金支付，其中产前检查的基本医疗费用自提供计划生育证明之日起由生育医疗保险基金支付。

9、失业人员领取失业保险金期间，因办理领取失业保险金手续中断参保不超过30日的，视同参保人仍参加原医疗保险形式并享受相应待遇。