一起电梯夹人事故分析

事故过程

2005年11月18日上午9点30分左右，海淀区北大资源东楼B梯(货梯)发生一起严重的电梯伤人事故，导致1名乘客在正常使用电梯时被电梯挤压并坠落至底坑死亡。

事故发生后，事故调查组迅速赶到现场，对事故进行调查。据现场人员介绍，9点30分左右，楼内租户工作人员刘宽在北大资源东楼电梯厅，准备推车乘坐电梯向上运送货物。当电梯下行到1层平层开门后，刘宽背对电梯向后拉车进入电梯，这时电梯门突然开始关闭，电梯同时向上运行，将刘宽带动上行。刘宽在上行中被电梯厅门上坎撞击翻落地面后，掉入井道底坑，经抢救无效死亡。

事故原因

事故电梯为客梯，型号为JKX3VF，载重量为1 000kg/13人，6层6站，北京迅达电梯厂制造，北京某电梯服务中心于2004年改造，并负责维护保养。

通过现场勘察发现，电梯轿厢停于1层平层，轿门关闭，厅门打开约60cm。1层厅门口堆放小推车及纸箱。1层厅门上坎已严重变形，厅门无法关闭。底坑内有大量血迹，电梯控制柜无异常，电梯制动器无异常。

据介绍，事故发生时，电梯是在开门状态下向上运行的。事故发生后，因1层有人呼梯，电梯在厅门开门状态下返回1层平层。

据了解，在事故前一天(11月17日)晚21点多，电梯曾发生故障，在5层不运行。维修工赵建国解释说是门磁罐保险管损坏，更换了1个保险管后，恢复运行,未进行任何封线短接等违章操作。

在对其维修保养单位维修记录和事故记录进行的检查中发现，该单位对电梯的维修保养工作极不规范：第一，未按照《特种设备监察条例》规定进行保养;第二，电梯故障运行记录严重混乱且不齐全;第三，经常1人进行维修保养工作。

11月19日，事故调查组对事故电梯及相同型号的A梯进行了多项技术模拟试验和测试。

1.电梯反平层试验

电梯轿厢从4层到1层正常运行，当电梯到达1层平层时，人为模拟下平层装置(YPX)故障，看电梯是否向上即反向运行。试验结果显示，在有外呼或轿内选层的情况下电梯关门反向运行。结论为，电梯不能开门反向运行。

2.电梯反向运行试验

轿厢从4层到1层正常运行，当电梯从4层启动后立即从轿内选4和5层或在5层按下外呼。试验结果显示，电梯到达1层平层后延时4～6s关门后反向运行。结论为，电梯不能开门反向运行。

3.门锁防粘连试验

电梯运行时人为模拟门锁继电器粘连。试验结果显示，人为模拟门锁继电器粘连时，电梯不能运行。结论为，门锁继电器粘连时，电梯无法开门运行。

4.电梯溜车试验

在机房制动器不开闸的情况下，人力无法转动盘车轮;1人进入电梯轿厢内，在轿门开启情况下，在机房用开闸扳手打开制动器。试验结果为，电梯从1层地坎到1层门楣所用时间为6s，且在此种状态下，轿厢无法向下运行。结论为，电梯以较慢的速度向上溜车，如门口有人，也会有充裕的时间脱离危险区域。

在技术模拟试验和测试的同时，事故调查组咨询了控制柜制造厂的技术人员。据该厂技术人员证明，根据控制柜设计原理，该电梯目前状况不具备开门运行条件。

根据现场目击人员介绍证明，事故发生时及事故发生后的一段时间内，电梯确实存在开门运行情况，因此，不排除在事故发生时人为短接封线造成开门运行的状况。

该电梯经现场勘察及试验测试，除1层厅门变形不能关闭以外，均处于正常状态，因此，只有门锁回路采取了非正常的强制手段，才能造成电梯门未关闭情况下运行，从而引发事故。

根据以上分析鉴定结论，我们向公安部门进行了通报：该电梯目前的状态，只有人为短接封线(短接封线使电气安全装置失去作用)才能导致事故的发生。公安部门立即在电梯维修专家的配合下重新对维保人员进行了讯问，维保人员在大量的事实和科学的试验结果面前，终于承认了自己在前一天工作中对门锁进行封线维修，后来忘记拆下，直接导致了电梯夹人事故的发生。

综上所述，确认这起事故的发生是由于该电梯的维修保养单位内部管理混乱，不严格执行《特种设备监察条例》，使得违反操作规程的行为长期存在，最终导致了严重伤亡事故。