恭喜您决定参加昕明辟谷养生课程，为了从课程中得到最大价值，请填写这份问卷它将会协助您理清参加课程的目标，您的回答亦可协助主讲者及课程助教支持您。

      学员近期生活习惯状况咨询记录

     1、您平均每天睡眠多少时间?      小时

     2、您觉得以上睡眠是否足够?    口足够     口不足够    口甚不足够

     3、您现在是否酗酒(酒精成瘾)?    口是  口否

     4、您曾否有酗酒(酒精成瘾)习惯    口曾有  口从未有

     5、您是否接受过精神治疗或心理辅导?    曾有，自    年开始至    年结束。    口从未有

      请描述：

     6、（女）：您现在是否怀孕?    口是  口否

     7、您是否分娩未足三个月?    口是  口否

     8、您是否接受精神治疗或心理辅导?    口是    口否

     9、您是否被医生诊断因受到情绪困扰或重大压力，而可能严重影响您的精神状况和心理稳定?  口是    口否

    10、你现在的情绪是否很低落或者不稳定？口是    口否     口否还能把控自己

    11、你现在的病情医院确定的是什么？口特别严重  口 严重  口非一般性的病 口一般性病 

     假如您在问题6或7选择是“是”，请咨询医生您是否适合参加自我检视的体验式活动，并请提供由医生出具的书面证明以作本中心参考。如申请人强烈要求参加本课程的，需向本公司提交书面申请及医生出具的可以参加本课程的证明，供本中心决定是否批准该申请。

     假如问题8至11其中一个选择是“是”，表示您现在的健康状况并不适合参加此课程。

     青城山自然辟谷养生基地网络管理员提供