关于出口日本XX公司点火开关钥匙发错货的调查报告

案例分析：“XXXX请假”

一、案情描述：

我司于4月30日出口日本XX的点火开关所配套的钥匙，经客户检验发现钥匙上的LOGO错误。客户LOGO是“WWWW”，而我司错发的钥匙LOGO是“YYYYY”。 

    现已经走国际快递补寄正确的钥匙给客户。

二、此事后果：

1） 增加补寄运输费用、钥匙本身价格等以及其他管理费用

2） 商誉受损

3） 其他损失。

三、事情经过调查：

1、本次订单，由配套车间在4月 10   日开出“配料清单”请仓库配料，但当时钥匙处于缺料状态；

2、配料清单上的钥匙图号为“401C“。据仓库介绍：这个钥匙虽然有不同颜色和不同LOGO之分，但是图号只有唯一的”401“。”401C“是只有内部熟悉的人才知道其代表灰色。即就技术部文件而言只存在一个合法图号”401“。

3、因当时缺料，原发料员吕某某没有完成发料任务后就被调至二楼工作，由田某某接替发料工作。

4、4月30日左右（当事人记不得具体日期），田某某从注塑车间送入库房的钥匙直接配发给车间使用。田某某不熟悉物料，所以叫车间组长取料（自己取/仓库给？ ）,车间组长XXX于4月29日~5月12日请假，故由组合线代理组长张某某去取料，张某某对产品也不熟，也没在意钥匙有LOGO之分这个细节。

5、包装部部长骆某某是老员工，但他对点火产品不熟，也没发现问题，该员工在事后约3天后离职了（离职原因不详）.

6、车间巡检也没检到该问题。

7、4月底是公司最乱的时期，注塑车间也没做特别的区分，在仓库的库位上，一张库房卡下有2箱灰色钥匙，同卡同料不同箱/物，但是不熟悉该货物的人是不注意的，极易错发。

8、销售员：这个订单做了10几年了，这次是第一次出错。之前一直是XXXX负责来销售部取唛头标签纸的，这次XXXX请假，就由李某某指派他人来领取唛头（李某某指派的人员是骆某某），销售员也不知道配套车间还有“YYYY“钥匙与之长得一模一样，更不知道两款产品几乎同一天生产。否则她会去现场监督的。日本是全英文唛头，YYYY是国内客户，当然是中文加字母唛头，很容易区分的。

9、杨某某：平时有个习惯，当包装工人在包装有信产品时，会通知他去现场确认的，而此次却没人通知他，虽然发成品（含入库）时知道是日本XXxX的货，用他的话说：我无权拆包检验的。而当天下午，杨某某知道有日本XXXX的货物，提醒李某某在包装前要通知自己去确认下，但是当天李某某并没有接到通知，所以也就疏忽掉了。

10、李某某：4月30日李彬、杨某某对日本XXXX包装唛头进行返工，但都没去看货。据杨某某讲：钥匙是独立在一个包装箱内的。

11、仓库人员：物料清单上没有写明钥匙颜色和字母的，车间需要什么颜色都是口头要求的。但没提字母（LOGO，编注）要求。

四、事件回放：

4月 某 日车间开出配料清单欲领料生产日本XXXX 点火开关，因缺钥匙而暂停生产及包装；后注塑车间将灰色钥匙入给仓库，仓库新手曲某某根据料号直接发给车间，车间熟悉产品的组长因请假，故由张某某负责领料，她对产品不熟，也没发现异常就上线套圈；到了包装环节，包装工对该产品同样不熟悉，当然没有能力发现异常；成品仓库主管杨某某没有接到包装确认通知，故导致该批货物没人确认；车间巡检也没注意到钥匙会有啥异常。但就是在众多巧合和责任心的不足情况下，导致本次严重事故的发生。

五、缺失点：

1、销售部：警惕性不足，遇到非固定的人员来领唛头时，必须要去现场确认下，因为我们的员工对外贸知识不足，特别是有人不认识外语字母。

2、包装部：对产品LOGO不敏感，或无能力甄别。

3、配料清单：没有详细说明或从合法图号上做区别，包括整个生产流程中没有完整详细的单据伴随物料一起流动。

4、是否真正按工艺流程卡要求执行工作，首件、巡检是否有规定在检验项目中？遇到老员工请假，各级主管及车间巡检人员是否会提高巡检力度？是否会对新员工、之前常常出错的地方加强检验力度？

5、车间主任警惕性不高。杨某某提醒过李某某，但李某某没有把此事放在心上，没有引起其

高度重视。

6、杨某某，明知每次都需要确认，但是此次未接通知去确认，那么看到货物进仓或直接装车发货时，心里踏实吗？是否找车间或质量部门要求拆箱检验？

六：改善建议：

1、 物料图号分别编制，不得合用。现车间里悬挂的工艺流程卡也存在一卡多料；双胞胎外人难于辨别，但其父母----设计产品的技术部门最清楚，技术部门对公司相似的物料、部件（如连接线长短相差无几，容易发错、领错、用错）进行特别管理；车间完成一个订单（公司目前未依订单区分产品）或工令单就马上清除剩余物料，防止与后面订单的物料混用；现场混乱之文化也潜移默化了员工的坏习惯--技术部、生产部（车间）

2、 仓库保管员，根据料号就可以细分物料，对于长得相似的物料区隔保管，并插上警示标志。落实BOM集结区物料的确认制度--物控部

3、 外贸销售员应抽时间多去现场监督自己的订单执行过程状况，顺便也向车间干部普及一些外贸知识。--销售部（我们的员工基础差，还得靠销售部多关心下）

4、 车间干部必须具有高度的责任心和警惕性，当临时换新手作业时，车间干部需要多关注其工作质量，巡检亦如此。（本次案例就是认为不可能发生的事情因为在我们的不规范管理<图号管理不科学>的制度的必然条件加上众多的巧合<老员工请假>的偶然作用下发生了），特别是当别人提醒过了，我们的干部仍然没在意，即未能引起重视，也是个血的教训。--车间干部（责任心的培养）

5、 成品仓库人员是无权私自开箱查验的，但是这次疏忽也需要给自己敲响了警钟：自己没接到通知，是否应该主动上门沟通呢？--成品仓库

6、 要标准文件、经验沉淀，不要依靠部分老员工的脑袋。完善或制定相关管理文件或操作流程。

注：部分细节未请当事人核实     

本案例来自本人在温州某企业做TOC生产改善项目中的一则插曲。