退休带走的工具

有一家大型机械组装厂多年来一直由一家供应商提供零件。自供货的起初三年中，供应商铸造的零件没有一件被退货，每一件都完全符合规格。但是，有一天，供应商的缺陷率从零跳升到百分之百。

这种异常导致了可以预料的严重后果：外包厂的零件停止生产，这家大型组装工厂的组装也停止了，同时大家互相指责.......

供应商发誓说：“我们的员工没有做什么不同的动作，他们用的还是原来的那个模具，而且也遵循多年来所依循的程序。”这家供应商肯定自己没有做任何改变。质量部介入了：他们从人机料法环入手，检查了一番，都没有变化，生产线员工开玩笑地说，只有一个变化：咱们的老吴退休了，当其它的所有原因查下来都无功而返时，最终质量部说，死马当活马医吧，去老吴家问问，结论确实是：老吴退休了。

老吴是第一位制造那个零件的人，他一直都是“第一个人”，不管零件是谁做的，零件从模具出来后，首先经过老吴的工作站。当初设计那个零件以及开发模具时，老吴就注意到零件表面有粗边，他认为可能是模具有小毛病，他用锉刀把粗边锉平，他也试图采取行动更正这个缺陷，他问他的上司好几次，并提到这个问题以及他的意见，但毫无动静，于是他随时在口袋里放一把锉刀，每当他拿起一个新零件，他做的第一件事就是把粗边磨平，长久以来，他自动地、认真地在做这件事，而且他再也没有跟任何人提过这件事。然后，他退休了。原来的零缺陷变成了“全”缺陷。

讨论：

这类问题的根源是什么？如何预防呢？

点评：

许多生产线上的员工对不合格品的处理方式颇有微词，认为是小题大做，只要将问题解决了，就应该了结了，还有这么多的文件、表格需要做，认为这是质量部的表面文章。这个真实的案例是一个很好的教材。在质量体系管理中，对于不合格品的处理一定要遵循流程，找出原因，做出改正的措施，而不是私下解决了事。一个员工纠正了，但不能保证这个纠正措施是否能得到长期的执行，不能保证这个纠正措施是否别人也能执行。

再有，这个案例说明标准化和规范化多么重要：没有规范、没有标准，我们就不知道下一分钟制造出来的东西是否会跟前一分钟造出来的一样。

如果再进一步考虑，一个能够对标准和规范本身能进行自我优化的体系和机制就更为重要了。事实上，每一位操作者对于产品的系统测试的程序和相关知识比他们自己所认为的还要多。

每一个写在文档里的程序、标准或规范在实际运作时总会出现在既有程序、标准或规范里找不到解决方法的问题，操作调测人员在解决这些问题中，获得了经实践证明了的特别的方法与知能，同时在实践运作当中的调测工程师会自觉地思考如何提高效率的方法，并将这些方法在实践中运用，并不断修正和完善；随着时间的推移，上述两方面的知能会在头脑中积累，形成宝贵的经验和能力。而这些经验和能力正是我们不断优化现有程序、标准和规范的源泉。

每一个人头脑中积累的知识要挖掘出来，要充分运用，否则这宝贵的经验就被浪费了。我们在长期的调单、送检的过程中形成的经验和能力都是非常值得珍惜的。

如何对这些知识善加运用？

这需要营造一种实际有效的自我优化体系和机制：通过这种体系和机制在二者之间形成一种良性的循环，互为促进。

基层员工是企业的记忆体，实际上，他们对产品或服务的制造、以及制造程序的知识比他们自己所认为的还要多。即使他们被忽略，仍然会继续全力以赴--------全力以赴已成为他们的例行公事，以至于不知道自己的知识与贡献有多特别。

只有通过能够自我循环优化的系统对这些知识纳入规范和标准，才能最终达到稳态。这称为知识管理。

要在企业内达到“零缺点”的境界，克劳士比认为必需正确理解和把握以下三种观念：

① 人们难免犯错误的“难免论”。一般认为“人总是要犯错误的”，所以对于工作中的缺点和出现不合格品持容忍态度，不少企业还设立事故率、次品率等，纵容人们的这种观念。零缺点管理向这种传统观念发出挑战，它抛弃“难免论”，认为人都有一种“求全”的基本欲望．希望不犯错误，把工作搞好。

② 每一个员工都是主角的观念。在日常的企业管理中，管理者是主角，他们决定着工作标准和内容，员工只能照章办事。零缺点管理要求把每一个员工却当作主角，认为只有全体员工都掌握了零缺点的思想，人人想方设法消除工作缺点，才会有真正的零缺点运动，管理者则是帮助并赋予他们正确的工作动机。