儿童认知障碍心理?孩子出现表达理解能力差,记性弱,家长束手无策....

多动症.又叫轻微脑功能障碍,主要表现为注意力不集中,小动作频繁,情绪波动大,自我控制能力差,学习受到严重影响。

青少年抑郁其实就是指青少年的情绪低落，容易流眼泪，对很多事情没有兴趣，感觉生活没有意义，甚至是出现各种精神运动方面的迟缓，比如记忆力下降，学习能力下降, 部分抑郁症患者还会出现有躯体表现，比如胸闷、头晕、肚子痛、头痛、心悸、憋闷等。等。有时候也会出现有躯体症状。它的常见原因就是遗传因素以及过大的心理压力，或者是生活变故等。

在和儿童青少年工作的时候，首先就是通过谈话的方式， 向儿童青少年本人或家长、照管者，必要时跟老师去了解主诉、病史以及了解在家和学校等的行为和相关背景资料的过程。第二部分是精神检查是指咨询师通过访谈、直接观察、间接观察等方法对儿童青少年精神状态进行全面评估的过程。第三方面就是心理评估包括访谈法、 观察法以及测验法，我常用的是沙盘游戏和绘画结合跟父母做的测评量表。

初次会谈和行为观察是针对家长和儿童的病史情况的了解，和针对儿童的精神检查。通过会谈和行为观察等互动过程建立关系、界定问题、建立初步诊断假设、安排下一步咨询计划。

一般说来， 初次会面、行为观察的目标有：

确来咨询或转诊的原因，呈现关注点，描述问题、症状出现等相关情况；

了解儿童发展及功能状况；

解儿童行为上的困难、功能损害以及主观痛苦；

了解影响儿童发展的潜在个人、家庭和环境因素。

1、初次与父母(照管者)的会谈病史是儿童心理行为障碍诊断的重要依据之一，通过病史了解到父母或抚养人想改善孩子的什么问题？了解和判断断儿童发育过程中依恋关系是什么样的依恋关系？在针对父母及照管者会谈中最常见的现象是父母、老师等不同信息提供者提供的信息不一致，因此，如有必要，还需要考虑多重渠道的信息。这就需要运用多种访谈技术从而到不同的信息，如:用亲子关系量表、大于10岁的孩子，我也会让孩子做一份，小于10岁的我会让父母做完后一一问过孩子，让孩子打分，这时就得到两个同样的量表，但通过发现，父母和孩子在同一项的问题中的得分相差甚远。

2、父母和照顾者担心的咨询原因、病史：

（1)咨询的原因：是什么问题让父母担心？父母对咨询的期待。

（2)问题的细节：行为症状的频率和强度；在什么情况下发生问题；结果(包括：痛苦的程度，对社会、家庭、同伴、认知、情绪、学业的影响，对发展中为的不良影响，父母及照顾者、儿童、同伴及其他人对问题行为的态度）以往是否寻求过心理咨询及评估及诊断和治疗史。

（3)讨论咨询流程：评估的方式、时间；费用；保密的原则和双方的权利义务等等

3、在特定家庭背景下的发育史：

（1)了解到目前为至父母和养育人回忆孩子的发展史，以及家长对儿童的感受。

⑵ 让父母和养育人回忆成长过程中那些可能影响儿童的重大事件。

（3）评估父母相识到结婚的状况及感情的信息。

（4）母孕期、婴幼儿期以及养育史：怀孕是否为计划的？ 当时家庭的状况？父母在孕期的感情如何？母孕期压力？之前的怀孕、流产史;妊娠前期的生理反应情况？并发症，包括母孕期饮酒、吸毒或药物依赖的状况；出生史；喂养史及睡眠情况;婴幼儿期气质、节律性以及依恋发展情况。

（5）孩子体格发育及既往史，以及有无出现定期发热等症状（在我以往的咨询经验当中，父母没有亲自抚养却让其他抚养人抚养的孩子很多都有持续发烧的现象）。

（6）情绪发展、气质类型、兴趣爱好、优势长处、社会发展包括从事平行游戏、目前游戏水平（通常我会用沙盘游戏，来看看孩子目前处在一个什么水平，自我意识的建立是否和现实的实际年龄相符，是可以通过沙盘呈现出来，不同年龄的沙盘都有这个年龄段的特点），青春期反应、反抗期、有无自伤、自杀。

（7）家庭关系。

（8）学校功能，同伴关系，社会适应能力，人际交往能力，学习能力。

4、评估家庭和环境：

（1)父母优点、弱点，有冲突的地方；父母对儿童的态度，包括希望、担心;父母的依恋模式；父母与儿童间气质类型是否合适；父母自身的成长经验，以及对自己养育观 念、行为的影响；教育、职业、经济；种族、文化背景。

(2)家庭和家族情况：家庭结构、成员；家庭的 交流方式、解决问题方式、家庭成员间的界限；家庭的情绪基调(支持性、批判性、敌意、控制性）； 家庭的日常活动、休闲方式、原则性、压力等。

(3) 家族疾病史。

（4)社区环境：环境支持，也包括不 良环境影响。

2 完整的初次访谈往往至少需要1.0 ~ 1.5 h，所以一般初始会谈，我会用1个小时的时间，一次也不能完成信息的采集工作，所以初始会谈一般就是3-4次的时间，在这几次的时间里都会留时间完善搜集资料的过程。

2 对儿童青少年初次会面，行为观察由于大部分来咨询的儿童青少年是非自愿的， 需要咨询师要建立良好信任关系，充分利用共情、 观察、倾听、善于提问等沟通技巧以便很好的完成与儿童的会谈和行为观察。行为观察中重点要考虑儿童实际年龄，使用符合儿童和青少年的言语发展阶段的方式跟他们交流，例如用游戏的方式：沙盘游戏、绘画、粘土都是很好的方式，关系的建立也是较快的，当孩子觉得有一个人可以如此关注他的游戏过程，是很愉快的一件事。

当使用沙盘游戏结合绘画、和陶泥等表达性艺术的形式和儿童一起工作，无论是沙盘游戏还是绘图还是陶泥都会有很多资料呈现出来，这些外显的行为和内隐的行为是进行评估的重要环节。比如绘画画的自我像和捏陶泥捏的小女孩都在自我的呈现。这种方法是多维的评估，也更能引起孩子们的兴趣。对于小年龄的儿童，游戏是一种比较容易的观察方法，对青少年的群体，有些进入青春期的孩子觉得游戏是幼稚的，我们就需要跟他们谈论他们感兴越的话题，例如：他们打的一款游戏、他们对异性同学的看法、他自己爱好什么？等等。

下面总结儿童青少年访谈提纲：

（1)正式访谈前的准备；澄清评估的目的，包括：来访的原因、儿童对此观点、医生角色、保密原则等。

（2)讨论存在的问题。

（3)主要功能的情况 (参考发育史）。

2询问特定的精神病理症状，有无以下情况：

①抑郁、低自尊、自杀观念或行为； ②过度焦虑和恐惧；③生理症状，如头痛、腹痛等；④幻觉、妄想；⑤强迫、重复行为；⑥反社会行为；⑦物质滥用。(5)询问潜在的创伤史，身体或、家庭暴力等。(6)结构化或正式的精神检查。

二、精神状况的评估

对儿童青少年进行咨询和行为观察的同时也是对儿童进行精神检查的过程。根据DSM-5多轴系统的评估与分类，共有五轴，具体评估应包括以下内容：

轴Ⅰ： 临床障碍与其他可能引起临床注意的障碍

轴Ⅱ：人格障碍与精神发育迟滞

轴Ⅲ： 一般医学状况

轴Ⅳ：心理学社会与环境问题

轴Ⅴ：功能总体评估

咨询师也可以从以下几个方面评估：

1、仪表和行为、衣着是否整洁？与身份是否相称？姿势如何？有无奇异行为或动作？（例如发出奇怪的声音及舔嘴巴、抽搐等）患儿是否有刻板动作、强迫性仪式性行为以及自伤行为？是否避免目光接触？患儿对陌生环境、陌生人和父母离开时是什么反应？自我行为调节控制能力、遵守社会道德行为表现。

2、言语和沟通言语和沟通过程中，患儿的言语理解及表达的发育水平是否与年龄相当？有无 刻板重复言语、即时或延迟模仿性言语以及自我 刺激式言语？是否能围绕一个话题进行交谈以及 遵从指令情况？言语是否流畅？有无言语过多或过少？有无句法或用词不当？能否运用非言语的沟通 方式，如微笑、皱眉、手势、点摇头或其他动作、姿势及面部表情进行交流？与人沟通的兴趣如何？

3、思维思维内容有无问话回答不切题，内容散漫？有无反复的主诉，持续的问题？有无妄想？患儿的同理心发育如何？如父母或检查者假 装受伤痛苦时患儿是否有反应？是什么反应？

4、感觉和认知感觉和认知功能感觉(听、视、 触觉等)有无损害？患儿是否对玩具及周围物品 感兴趣？玩具使用的方式以及游戏能力如何？能 否集中注意于当前的任务？对时间、空间的定向 力如何？记忆力如何？能不能做适合其年龄及发 展水平的简单的心算、阅读和书写？

5、情绪情绪心境如何，情绪的稳定性、协调性 和反应强度是否适当？有情绪不稳、激动、焦急、 忧愁、欣快、发怒、淡漠等？自我报告与观察的表 情是否一致？

6、洞悉和判断对自己的行为和情感是否有所认识？对造成问题的原因有无了解？对自己的病情有无自知力？对改善自己情境的迫切程度？

7、智能智能发育的水平是否与年龄相当？有无落后？是否有相对较好或超常的能力？

三、心理评估与诊断：

心理评估的方法有访谈法、观察法和测验法， 常用的儿童心理行为障碍相关的量表评定。可以应用心理评估工具进行诊断相关筛查与诊断性评估，还可以应用其他心理评估工具，我常用到了是沙盘游戏和绘画分析等技术来了解儿童的发育水平、社会适应能力、特殊问题等；同时也对家庭功能、学校、同伴关系等环境做相关的评估，对于某些儿童青少年来访者来说也是十分重要的。

如果来访者症状的评估确实需要量化，可采用前面的方法再加相关的专业量表一起评估。

如：需要评估孤独症症状时可选择相应的工具，可选改良的婴幼儿孤独症核查表M-CHAT、 儿童孤独症评定量表CARS、 孤独症诊断访谈量表修订版（ADI-R)；

1.需要评估注意缺陷多动症状、 焦虑症状、强迫症状、抽动症状、易激惹行为等时可选择相应的工具，如：儿童行为评定量表CBCL、长处和困难问卷SDQ、儿童焦虑性情绪障碍筛查表(SCARED)、儿童社父焦虑量表SASC、孤独症疗效评估表(ATEC)等。

2、个体能力评估智能水平可根据儿童的年龄，选择相应的智力测验方法，如：贝利婴幼儿发展量表BSID、斯坦福-比内智力量表、儿童韦氏智能测试（WISC- IV)、瑞文推理测验、绘人测验(DPT)、

3、家庭等环境因素的评估常用的有:儿童版事件影响量表（CRIES- 13)、简式育儿压力问卷等。

以上的一些量表，我们要谨慎使用，有些量表是用来筛查的，是不能做为诊断工具，再说我们是心理咨询师并没有诊断的权利，也不属于我们的工作范畴，只能发现问题转介到医院或建议父母去权威机构去治疗。

诊断：

儿童的一些行为障碍的诊断一般是由临床医生做的，例如：自闭症儿童和多动症儿童，心理咨询师并不能给儿童下这个诊断。即使父母从医院拿到了这样的诊断来求助，我们也要客观的和父母沟通这一类问题心理咨询能解决的只是情绪的问题，可能对行为的改变及症状的减轻并不能做明显的改变。在我的咨询经验中，一例多动症的7岁儿童让我感到很无力，跟督导咨询这个过程后，督导师也告诉我，这类儿童我们只能做的就是情绪的处理。

总之，评估是整个咨询过程进行的基础，在整个咨询过程中非常重要，我们在做评估时很多时候看到初始访谈的过程，但我发现在咨询的过程中并不是这样，评估是一个贯穿始终的过程，直到咨询结束。

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